Introducción:

    Este breve artículo, redactado siguiendo tanto información de la propia Seguridad Social como experiencias acumuladas en estos años de desempeño profesional, trata de aportar nociones básicas y claras sobre los procedimientos más habituales que se presentan en el día a día.

  El objetivo es que una lectura de pocos minutos forme una noción al respecto, si bien cada caso es único, tiene sus particularidades, y no hay dogmas al respecto, por lo que deben ser tratados de manera individualizada y profesional. No recomendamos en ningún caso la redacción y envío de escritos a título particular, pues pueden limitar la defensa futura de la prestación que se pretenda obtener.

Origen:

Las pensiones pueden venir derivadas de enfermedad común y accidente no laboral , o  de accidente de trabajo y enfermedad profesional

En primer lugar por tanto debemos distinguir entre el origen, laboral o no, de la incapacidad. Este hecho determina entre otros el sistema de cálculo de la base reguladora sobre la que luego se aplicará el porcentaje que dará lugar al importe de la pensión, siendo más favorable en general la calificación como laboral del hecho causante.

Por eso es tan importante, en caso de sufrir un accidente, dar los pasos adecuados desde un primer momento, en el sentido de reclamar el origen laboral del mismo caso de creerlo así, con solicitud de asistencia de la Mutua a través de la empresa. Esto facilitará tanto el reconocimiento inicial como una posible reclamación posterior.

Un porcentaje importante de clientes “deja pasar” o “no da importancia” o “aguanta trabajando hasta que no puede más” un hecho que objetivamente es accidente de trabajo. Es decir, nos encontramos con que a veces la propia actuación del trabajador se vuelve a posteriori en su contra.

Tampoco es infrecuente que la empresa ponga trabas al acceso a la atención por parte de la Mutua, ni que ésta derive sin más al servicio público de salud al trabajador, limitando el acceso a futuros beneficios.

Este procedimiento, llamado de Determinación de contingencia, puede entablarse de manera paralela o en distinto momento al propio de la declaración de incapacidad y sigue un esquema similar: solicitud, reclamación administrativa previa y demanda.

Grados:

• Parcial para la profesión habitual: Ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en el rendimiento para dicha profesión.

• Total para la profesión habitual: Inhabilita al trabajador para su profesión habitual pero puede dedicarse a otra distinta. Vamos a centrarnos en él porque es el caso que con más frecuencia vemos en el día a día.

• Absoluta para todo trabajo: Inhabilita al trabajador  para toda profesión u oficio.

• Gran invalidez: Cuando el trabajador incapacitado permanente necesita la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida.

Nota: Incapacidad y discapacidad no son lo mismo

No debemos confundir incapacidad con discapacidad o minusvalía, cuyo grado corresponde otorgar a la Comunidad Autónoma (en Canarias, la Dirección general de Dependencia y Discapacidad, dependiente de la Consejería de Derechos sociales, Igualdad, Diversidad y Juventud). Aunque en la propia resolución que conceda este tipo de incapacidad se dice que equivale al 33% de discapacidad, no se acepta este hecho -habría que iniciar procedimiento aparte ante el órgano de la Comunidad autónoma reclamando un determinado grado de incapacidad-

De modo que pueden darse casos en principio incomprensibles, como personas con una discapacidad reconocida del 70% que no tienen reconocida la incapacidad, o que tienen que reclamar judicialmente el mínimo de minusvalía del 33% que da derecho a ayudas pese a tener concedida la incapacidad permanente.

Como decíamos, el caso que con mayor frecuencia se presenta es el de la reclamación de Incapacidad permanente total para la profesión habitual, compatible con la realización de otra actividad laboral.

Normalmente vienen precedidas de largos periodos de incapacidad temporal, y concedidas tras el agotamiento del periodo de 18 meses (doce meses +prórroga de seis meses adicionales). Al cabo de estos dieciocho meses la empresa le dará de baja y deja de tener obligación de cotizar.

Los efectos económicos, no obstante, se prorrogan en caso de que la resolución de incapacidad permanente se retrase.

El equipo de valoración de incapacidades (EVI, comúnmente conocido como “Tribunal médico”) emitirá un dictamen propuesta – que siempre se ratifica- en el que se emite el alta o el grado de incapacidad concedido.  Dicho “Tribunal” dictamina bien tras una exploración física, bien tras el estudio del expediente (documentación que conste a la Administración más la aportada, por ejemplo porque haya reclamación y presentemos pruebas realizadas en clínicas privadas a cargo del paciente)

Sus decisiones : emisión del alta que obliga a reincorporarse al trabajo, o grado de incapacidad con el que no estemos conformes, son recurribles, nuevamente con Reclamación previa, normalmente desestimatoria, seguida de demanda.

Es obligación del trabajador comunicar a la empresa que se encuentra de alta, llegado el caso, y presentarse a su puesto de trabajo. A partir de ahí pueden surgir distintas variables (adaptación del puesto por parte de la empresa, despido por ineptitud sobrevenida, etc…) que es imposible abordar a priori y no son objeto del presente artículo, por lo que habría que valorar caso por caso.

Tanto para acreditar los periodos de cotización necesarios a efectos del cobro de pensiones (en caso de accidente no es necesario acreditar cotización previa) como para el cálculo de la base reguladora sobre la que se aplica el %, nos remitimos a la información oficial del INSS.

Efectos económicos/importe de la prestación: 55% Base reguladora en el caso de IPT (75% al cumplir los 55 años, conocida como IPT cualificada)

Esta cantidad puede verse incrementada en los casos de accidente de trabajo o enfermedad profesional, según la gravedad de la falta, de un 30% a un 50% (lo que se conoce como “Recargo de prestaciones”)

Se garantizan cuantías mínimas mensuales según la edad, variando el importe en función de la modalidad de convivencia y dependencia económica.

Las pensiones derivadas de enfermedad común y accidente no laboral se abonan en 14 pagas

Las pensiones derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional se abonan en 12 mensualidades

Procedimiento:

El inicio del procedimiento puede ser tanto de oficio como a instancia del trabajador (mediante solicitud utilizando el propio formulario del INSS)

En caso de silencio negativo -transcurso de plazos sin recibir respuesta- o resolución desestimatoria, debe interponerse una Reclamación administrativa previa y posteriormente una demanda en orden Social.

En el momento que se accede a la edad legal de jubilación, lo habitual es que el trabajador no note ningún cambio en las percepciones, pues simplemente lo que antes aparecía como prestación por incapacidad se pasará a llamar pensión de jubilación, produciéndose solo un cambio de denominación.

En todo caso, y por último, es fundamental la labor de la opinión médica en cada caso particular, para valorar la viabilidad de la pretensión.

Desde el punto de vista jurídico son casos en los que el abogado, sobre todo en el momento de la celebración del juicio, se apoya en criterios médicos, en datos que no conoce en profundidad, por lo que la prueba pericial se convierte en nuestra mejor arma.

Tener en la mano un buen informe para su ratificación en juicio es el mejor argumento para afrontar con ciertas garantías este tipo de procedimientos.

Por tanto, valorar el caso en conjunto desde ambos puntos de vista (médico y jurídico) desde un primer momento, para evitar así gastos innecesarios y frustraciones,  así como confiar en la labor de ambos profesionales, determina en gran medida el éxito de la reclamación, sin desconocer la dificultad que presentan este tipo de casos.

Se trata en la gran mayoría de casos -salvo accidentes traumáticos con amputaciones, por ejemplo- de procesos largos, tediosos, en los que es habitual que las posibilidades de prosperar la reclamación no sean reales, en la práctica, hasta el momento de la celebración de la Vista.

Y, una vez concedida…los grados concedidos son revisables? Sí, habitualmente se concede un periodo inicial de dos años desde el reconocimiento de la incapacidad, y es a partir de ese momento cuando puede revisarse el grado reconocido. Este periodo coincide con el de reserva del puesto de trabajo (si durante ese tiempo el trabajador recupera su capacidad, la empresa debe reincorporarle, debe “guardarle el sitio” ante la expectativa de mejoría. Este hecho (carácter definitivo, plazos de revisión o previsión de mejoría que permita la incorporación) viene reflejado en la propia resolución sobre la incapacidad.

A su vez, los llamados “Seguros de convenio” recogen cantidades que se pueden reclamar en caso de concesión definitiva de estos grados de incapacidad. Se trata de pólizas que obligatoriamente debe suscribir la empresa, y que en el caso del sector de la hostelería, por citar un ejemplo común, suponen la percepción adicional de unos 12000 euros..

Por último, indicar que en caso de iniciar una actividad tras la declaración de incapacidad permanente total, debe comunicarse al INSS (recomendable cuando el origen es común y obligatorio cuando lo es laboral)